En l’absence de vaccin et de traitement médicamenteux efficace contre le virus SARS-CoV-2, responsable de la Covid-19, les pays les plus touchés par la pandémie actuelle ont mis en place des mesures dites « non pharmaceutiques » pour lutter contre la diffusion du nouveau coronavirus. Évaluer l’impact des stratégies développées dans différents pays pour faire face à l’épidémie lors de la première vague ne peut être qu’utile, sinon essentiel, pour proposer une réponse efficace à long terme, en particulier dans le contexte actuel de seconde vague.
Le contrôle des cas importés et de la transmission locale a été réalisé en Nouvelle-Zélande grâce à des interventions non pharmaceutiques rigoureuses et mises en œuvre rapidement, alors même que le nombre de cas était faible. Celui-ci venait juste de dépasser le millier.
La Nouvelle-Zélande est parmi les pays développés celui qui a compté le plus faible nombre de cas de Covid-19 lors de la première vague de la pandémie.
Des épidémiologistes néo-zélandais rapportent, dans le numéro daté novembre 2020 de la revue Lancet Public Health, l’impact au niveau national d’interventions non pharmaceutiques visant à réduire à zéro l’incidence de la Covid-19. La déclaration obligatoire des cas de Covid-19 a été décidée à partir du 30 janvier 2020.
Sarah Jefferies et ses collègues de l’Institute of Environmental Science and Research (Wellington), en association à des chercheurs en santé publique et médecine vétérinaire, ont réalisé une étude épidémiologique observationnelle. Celle-ci a analysé les données des cas confirmés et probables de Covid-19 survenus en Nouvelle-Zélande entre le 2 février et le 13 mai 2020. À cette date, la transmission du coronavirus a été interrompue en Nouvelle-Zélande.
Volonté d’éradiquer le virus
Au début de l’épidémie de Covid-19 sur son sol, la Nouvelle-Zélande a fait le choix d’adopter une stratégie visant à éradiquer le virus, autrement dit à interrompre sa transmission et non à la ralentir. Avec un objectif clair : parvenir à éliminer la Covid-19 en réduisant au maximum son incidence jusqu’au niveau zéro. Pour ce faire, en avance sur les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé, le gouvernement néo-zélandais a fermé ses frontières le 28 février 2020, avant même la survenue du premier cas de Covid-19 sur son territoire. Par la suite, des mesures ont été progressivement mises en œuvre, dans un délai très court, jusqu’à aboutir à un confinement national d’une durée de 26 jours.
Un niveau d’alerte passé au niveau 4 en cinq jours
La Nouvelle-Zélande est passée d’une d’alerte de niveau 1 à 4 en moins d’une semaine, entre le 21 et le 26 mars 2020. Les épidémiologistes ont analysé l’impact des mesures strictes pour lutter contre l’épidémie de Covid-19. Ces interventions ont été décidées au cours de cinq phases. Elles ont commencé à être mises en œuvre seulement 15 jours après confirmation du premier cas.
La phase 1, qui court du 2 février au 15 mars 2020, est celle des premières restrictions de voyage. Elle correspond au niveau d’alerte 1 et à l’interdiction d’entrée en Nouvelle-Zélande de voyageurs en provenance de Chine continentale (2 février), d’Iran (28 février), d’Italie du Nord et de Corée du Sud (2 mars), ainsi que tous les passagers de bateaux de croisière (15 mars).
La phase 2 est celle de l’instauration rapide des interventions non pharmaceutiques. Couvrant la période du 16 au 25 mars, elle comprend l’obligation pour tous les passagers de vols aériens internationaux de s’isoler pendant 14 jours après leur arrivée, les interdictions des rassemblements publics de plus de 500 personnes (16 mars), la fermeture des frontières, sauf pour les nationaux de retour de l’étranger et les résidents (20 mars). Elle correspond également aux niveaux d’alerte 2 (décrété le 22 mars) et 3 (décidé le 24 mars) ainsi qu’à la promulgation de l’état d’urgence déclaré le 25 mars.
La phase 3 correspond à la première moitié de la période de confinement. S’étalant du 26 mars au 10 avril, elle correspond au niveau d’alerte 4 (décidé le 26 mars) et aux sévères restrictions de déplacements, avec obligation de rester chez soi (avec peu d’exceptions), mais également à la montée en charge des mesures de traçage de cas contacts, de dépistage, d’isolement et de placement en quarantaine, tant pour les citoyens de retour au pays que les résidents ne pouvant maintenir un auto-isolement en toute sécurité. Elle comprenait également une quarantaine obligatoire, à partir du 10 avril, pour tous les voyageurs arrivant sur le territoire néo-zélandais.
La phase 4, couvrant la période du 11 au 27 avril, comprend la seconde moitié du confinement. Elle correspond à la poursuite du niveau d’alerte 4, et à l’accélération de la stratégie de dépistage du SARS-CoV-2, notamment parmi les personnes asymptomatiques (débutée le 16 avril).
Enfin, la phase 5 a été caractérisée par la décision, adoptée le 28 avril, d’abaisser le niveau d’alerte au niveau 3. Se terminant le 13 mai, cette période comprenait un assouplissement des mesures de restrictions de déplacements ainsi que l’autorisation des rassemblements de moins de dix personnes. Des campagnes de dépistage, ciblant notamment les groupes les plus à risque, se sont poursuivies jusqu’au 14 mai, avant que le niveau d’alerte ne passe à 2. Le 9 juin 2020, celui-ci a été ramené à 1.
Mise en place rapide de mesures contraignantes
Alors qu’au début, la plupart de cas de Covid-19 ont été diagnostiqués sur la base des signes cliniques, ils ont été majoritairement identifiés par la suite grâce au traçage mis en place au cours de la phase 3.
Au total, plus de 212 000 tests ont été réalisés en date du 13 mai 2020. Les chercheurs ont établi que le nombre de tests a été multiplié par 220 entre les phases 1 et 5. Les femmes ont été testées plus souvent que les hommes. Même si cette prédominance féminine peut être due à des biais de recrutement, elle pourrait s’expliquer par le fait qu’un important agrégat de cas (cluster) est survenu dans une école de filles et que les résidents des maisons de retraite médicalisées et des soignants qui y travaillent sont souvent des femmes. De même, de nombreux professionnels de santé, population largement féminisée, ont été testés.
Les chercheurs ont comptabilisé le nombre de cas de Covid-19 confirmés et probables dans chacune de ces cinq phases sur la base de la date estimée de contamination, autrement dit en fonction de la période d’exposition au coronavirus, définie comme la période d’incubation avant l’apparition des symptômes (ou de la date de notification du cas lorsque les données concernant le début des symptômes n’était pas disponible).
Les épidémiologistes ont classé le type de transmission du virus selon que celle-ci était intervenue en dehors de la famille, dans un contexte familial, que la source de l’infection était un cas importé (en rapport avec un voyageur international dans les 14 jours avant le début des symptômes) ou associé à un cas d’importation (lien épidémiologique avec un cas importé), ou encore un cas d’infection acquise localement (sans notion de voyage international dans les 14 jours et sans aucun lien avec un cas importé). Enfin, les cas ont été évalués selon la sévérité de la maladie (hospitalisation ou décès) et comparés à ceux des patients présentant une forme clinique peu sévère.
Enfin, dans leur analyse concernant la performance des mesures prises, les épidémiologistes ont évalué le temps moyen qui s’était écoulé entre d’une part le début de la maladie et la notification du cas, et d’autre part l’isolement du patient et son éventuelle hospitalisation.
L’ensemble des mesures rapidement entreprises et mises en place par les autorités néo-zélandaises a porté ses fruits. Fin avril, le temps écoulé entre le début des symptômes et la notification du cas correspondant a été raccourci, passant de 9,7 jours à 1,7 jours. De même, le délai de la mise en place de l’isolement est passé de 7,2 jours à -2,7 jours, ce qui signifie que ces personnes se sont isolées plus de deux jours avant de présenter des symptômes. La mise à l’écart très rapide de ces patients a réduit d’autant le risque de transmettre le virus.
Au total, 1 503 cas de Covid-19 ont été détectés en Nouvelle-Zélande entre le 12 février et le 10 mai 2020. Parmi eux, on dénombre 1 153 cas confirmés en laboratoire (77 %) et 350 cas probables (23 %). Rapporté à la population du pays, cela représente une incidence cumulée d’environ 30 cas pour 100 000 habitants.
Vingt-deux morts
Ces cas ont été détectés, en grande majorité, par le traçage. Seulement 95 personnes (6,3 %) ont été hospitalisées et 10 patients (0,7 %) ont été admis en réanimation. Au total, en Nouvelle-Zélande, 22 individus sont décédés, soit 1,5 % des malades.
Au cours de la phase 2, les chercheurs estiment que le taux d’infection par million d’habitants et par jour a été de 8,5. Il a été réduit de 65 % lors de la phase 3 (correspondant à la première moitié du confinement), atteignant alors 3,2.
Il ressort que la majorité des sources d’infection dans ce pays insulaire correspond à des cas d’importation, la proportion des cas importés ayant décliné au fur et à mesure de la phase 3. Au total, 1034 cas importés ou liés à un cas d’importation ont été comptabilisés, soit 69 % du total des cas.
L’incidence de la Covid-19 a été la plus faible parmi les enfants. Parmi les 782 cas pédiatriques liés à 316 clusters familiaux, seuls 9 cas sont survenus chez des enfants de moins de 15 ans, qui étaient par ailleurs les premiers cas survenus au sein de la famille.
Par ailleurs, globalement, on a dénombré un plus grand nombre de cas parmi les femmes (56 %), parmi les patients âgés de 20 à 34 ans (34 %), d’origine européenne (73 %), avec un statut socio-économique élevé.
Parmi les cas associés à un cas d’importation, on a dénombré un grand nombre de patients d’origine européenne et Maori. Ces derniers ont notamment été largement touchés lors d’un grand foyer épidémique (cluster) survenu lors d’un mariage. Celui-ci a constitué l’événement de super-contamination le plus important du pays.
Les cas de Covid-19 ont été détectés dans toutes les régions, notamment dans des zones touristiques et dans les points de départ des trois plus grands foyers épidémiques. La majorité des infections localement acquises (424, soit 67 % de cas) est survenue avant le confinement. Les dix flambées épidémiques les plus importantes ont touché toutes les générations.
Une forme sévère de Covid-19 est plus souvent survenue chez les patients les plus âgés, les patients âgés de 80 ans et plus ayant huit fois plus de risque de présenter une forme grave que les 20-34 ans. L’âge moyen de décès était de 81 ans (62-99 ans). Parmi les patients décédés, 16 (73%) vivaient en maisons de retraite médicalisées.
Les épidémiologistes néo-zélandais n’ont détecté que 25 patients asymptomatiques dans leurs bases de données, un chiffre qui correspond à seulement 1,7 % du total des cas, ce qui est nettement inférieur à celui communément observé dans d’autres pays où il se situe souvent entre 20 et 40 % de cas. Il est probable que de nombreux individus symptomatiques n’ont pas été détectés malgré une pratique intensive de tests, mais sans doute peu ciblée sur les groupes les moins à risque à la fin de la première vague, estime Alexis Robert, chercheur à la London School of Hygiene and Tropical Medicine dans un éditorial associé à l’article des chercheurs néo-zélandais. Selon lui, il importe donc de renforcer le dépistage des individus asymptomatiques, cette détection devant être une priorité afin d’évaluer précisément leur pouvoir de contagiosité.
Mise en place rapide d’une stratégie de tests
Selon les auteurs, la Nouvelle-Zélande, pays de cinq millions d’habitants, a fait montre d’une grande réactivité, « notamment par la mise en place rapide d’une stratégie de tests (…). Son état de préparation a également bénéficié du fait que la survenue du premier cas [d’infection localement acquise, le 4 mars 2020] a été différée par la fermeture des frontières ».
« Le confinement mis en place en Nouvelle-Zélande a été remarquable par sa rigueur et sa brièveté (…). Le nombre de cas quotidiens est tombé en dessous de dix à la mi-avril, moins d’un mois après la première élévation du niveau d’alerte », souligne Alexis Robert. Cela étant, le confinement, mesure drastique, n’a pas toujours entraîné une chute aussi rapide de l’incidence de la Covid-19. Celui instauré à Melbourne (Australie) le 5 août 2020 n’a permis de réduire le nombre cas à un taux minimal qu’au bout de plusieurs mois, tout en maintenant en place d’autres mesures jusqu’à la fin septembre.
Alexis Robert souligne que « quasiment aucun cas importé n’a été observé deux semaines après la mise en œuvre des premières interdictions de voyager et des mesures d’isolement ». Les cas importés, qui représentaient 58 % des cas avant le 15 mars, ne constituent finalement que 38 % du total.
Depuis le 19 mars, l’entrée en Nouvelle-Zélande est refusée à tous les ressortissants étrangers. Ne sont autorisés à entrer sur le territoire néo-zélandais que les résidents permanents et leur famille (conjoints, enfants), les titulaires d’un visa de résident non-permanent en cours d’utilisation ainsi que les diplomates accrédités.
Réaction précoce et décisive des autorités sanitaires
Une chose est sûre, conclut Alexis Robert, « l’expérience de la Nouvelle-Zélande montre que le succès des interventions non pharmaceutiques dépend autant de la réaction précoce et décisive des autorités sanitaires, de systèmes de surveillance performants et de stratégies ciblées en matière de tests autant que de la sévérité de ces mesures ».
Selon les épidémiologistes néo-zélandais, la fermeture des frontières a également eu pour conséquence de maintenir à un niveau nul ou très bas l’incidence dans les îles Samoa et Fidji, situées au large de la Nouvelle-Zélande. Pour autant, les auteurs rappellent que d’autres pays ont réussi à faire face au SARS-CoV-2 sans avoir recours à une telle mesure. Taïwan, pays de 23 millions d’habitants, qui avait déjà été confronté à l’épidémie de SARS en 2003, est ainsi parvenu à contrôler l’épidémie de Covid-19 en utilisant des techniques sophistiquées de traçage et de strictes règles de quarantaine.
Communication efficace, adhésion de la population
Selon les auteurs, la réponse à l’épidémie de Covid-19 en Nouvelle-Zélande a bénéficié d’une « gouvernance décisive, d’une communication efficace, ainsi que d’un taux élevé d’adhésion du public, dans un pays, sujet aux tremblements de terre et dans lequel la population et les systèmes de gestion des secours sont sensibilisés aux catastrophes ».
Au terme de leur analyse des moyens ayant visé à contrôler l’épidémie de Covid-19 en Nouvelle-Zélande, les chercheurs soulignent l’importance d’une « approche fondée sur les preuves, de décisions concernant le niveau d’alerte basées sur une évaluation des risques, en association avec la détection rigoureuse des cas, l’isolement, le traçage des cas contacts, les mesures de quarantaine, le tout couplé à l’éducation de la population et son engagement ».
En Nouvelle-Zélande*, le 28 octobre, on compte deux nouveaux cas importés de Covid-19** mais aucun cas d’infection localement acquise par SARS-CoV-2. La vie est quasi normale, sans masques ni distanciation physique.
Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook)
* Au 28 octobre, on compte en Nouvelle-Zélande 66 cas actifs et 25 décès. Le nombre total de cas confirmés est de 1 587, sur un total de 1 943 cas (confirmés et probables). Le nombre total de tests réalisés est à ce jour de 1,07 million.
** Le premier cas importé concerne une personne en provenance de Paris le 23 octobre. Le second cas d’importation correspond à un passager venant de Londres le même jour. Ces deux cas importés ont été identifiés lors de tests de dépistage de routine trois jours après leur placement en isolement, puis en quarantaine.
Pour en savoir plus :
Jefferies S, French N, Gilkison C, et al. COVID-19 in New Zealand and the impact of the national response: a descriptive epidemiological study. Lancet Public Health. 2020 Oct 13;5(11):e612–23. doi: 10.1016/S2468-2667(20)30225-5
Robert A. Lessons from New Zealand’s COVID-19 outbreak response. Lancet Public Health. 2020 Oct 13;5(11):e569–70. doi: 10.1016/S2468-2667(20)30237-1
Geoghegan JL, Ren X, Storey M. Genomic epidemiology reveals transmission patterns and dynamics of SARS-CoV-2 in Aotearoa New Zealand. MedRxiv. Published online Aug 20. doi: 10.1101/2020.08.05.20168930
Sur le web :
New Zealand COVID-19 Alert Levels (New Zealand Government)
COVID-19: Current cases. Information about confirmed and probable cases of COVID-19 in New Zealand (New Zealand Ministry of Health)
